La Chirurgia plastica nell'obesità

Henry Moore

Il ruolo del Chirurgo Plastico nel trattamento del paziente obeso è quello di correggere chirurgicamente gli inestetismi conseguenti al dimagrimento e cioè l’asportazione di eccessi cutaneo-adiposi a livello di addome, cosce, braccia, tronco…
Lo scopo di questa chirurgia è quello di ottenere importanti vantaggi funzionali oltre che estetici e psicologici in modo da migliorare la qualità di vita e la vita di relazione del paziente. Per questo motivo, pur trattandosi di interventi "inquadrabili" nell'ambito della chirurgia plastica estetica, li ho volutamente inseriti nella sezione di chirurgia plastica ricostruttiva.

La relazione di Daniele Gandini sul ruolo del chirurgo plastico nel paziente obeso al 53° Congresso Italiano di Chirurgia Plastica

a Pisa nel 2004, al cospetto del Prof. Ricardo Baroudi (mancato nel 2018) uno dei più grandi chirurghi plastici al mondo.

Il Dott Daniele Gandini è stato fino al 2010 il referente per la Chirurgia Plastica del Centro di Riferimento Regionale della Cura dell’Obesità dell'Azienda Ospedaliera Pisana coordinato dall’Endocrinologia Universitaria di Pisa, fondato e coordinato, negli anni novanta dal Prof. Pinchera. Nel 2007 ha redatto il capitolo sulla chirurgia plastica dell’obesità del libro “Obesità e Sistema Endocrino” Ed. Mediserve 2007

Dal 2010 continua ad interessarsi di questo importante aspetto chirurgico nella gestione dl paziente obeso presso la Casa di Cura Privata San Rossore.

I pazienti, una volta dimagriti con approccio internistico/dietetico o con interventi di chirurgia generale bariatrica (palloncini gastrici, gastrectomie parziali, by pass ecc..), con cali di peso di 50-60 fino a 100 kg, devono essere presi in carico dal chirurgo plastico il cui ruolo è quello di correggere chirurgicamente gli inestetismi conseguenti al loro calo ponderale, mediante l’asportazione degli eccessi cutanei-adiposi residui al dimagrimento, a livello di addome, cosce, braccia e tronco.

Lo scopo è quello di ottenere importantissimi vantaggi funzionali, estetici e psicologici in modo da migliorare la qualità di vita di queste persone.

La gestione chirurgica e anestesiologica di questi pazienti è delicata e necessita di esami preoperatori specifici e valutazione anestesiologica ad una certa distanza dal ricovero in clinica. Questi pazienti infatti, pur essendo spesso perfettamente dimagriti, possono avere ancora presenti alcune delle patologie connesse all’obesità: disturbi cardiologici, ipertensione, problemi respiratori e metabolici (diabete) e patologie vascolari. In ogni caso sono comunque pazienti con rischio anestesiologico e rischio di complicanze chirurgiche maggiori di un paziente da sempre normopeso. Per questo motivo, per ridurre al minimo i rischi e garantire una buona ripresa e guarigione dall’intervento, devono essere ben studiati e inquadrati prima di essere operati.

La durata di un intervento in un paziente ex obeso è mediamente di circa tre ore (3 ore per una mastoplastica riduttiva o una mastopessi, 2-3 per una addominoplastica, 3-4 per un lifting cosce, 1-3 per una liposuzione o per un lifting delle braccia, 4-5 per dermolipectomie di grosse dimensioni come la torsoplastica).

In casi selezionati dal Chirurgo e dagli anestesisti, è possibile a volte, poter abbinare anche un paio di queste procedure nel corso di un unico intervento chirurgico.

Questi interventi hanno lo scopo di rimuovere o rimodellare gli eccessi di pelle e grasso residuo alla perdita di peso.

Infatti, soprattutto per grandi dimagrimenti ottenuti in tempi medio-brevi, come ad esempio con la chirurgia bariatrica, la pelle non si ritira di pari passo mentre il grasso diminuisce e quindi possono formarsi grandi pieghe (pliche) antiestetiche e molto invalidanti.

Si tratta di interventi chirurgici nei quali vengono asportate masse cutaneo-adipose eccedenti soprattutto a livello di addome, interno cosce, braccia e mammelle che risultano come “svuotate”.

In alcuni casi, l’obeso sottoposto a terapia dimagrante presenta, oltre agli eccessi cutanei, ancora aree di adiposità localizzate che non risentono dell’effetto delle terapie dietetiche e che quindi richiedono anch’esse un intervento chirurgico per essere definitivamente eliminate, con dermolipectomie, o lipoaspirazioni del solo tessuto adiposo.

Lo scopo di questi interventi è perciò prevalentemente quello di ottenere vantaggi estetici e psicologici importantissimi, per incoraggiare il paziente a mantenere un adeguato stile di vita con corrette abitudini alimentari, ma in molti casi danno comunque anche importanti vantaggi dal punto di vista funzionale nella vita di tutti i giorni.

Questo approccio “finale” nel percorso del trattamento del paziente obeso è essenziale per garantire alla persona un adeguato equilibrio psicologico ed uscire definitivamente dalla patologia “obesita”, i cui costi sono socialmente elevatissimi dato che il paziente obeso non curato, va sempre, prima o poi incontro a gravi patologie vascolari, cardiache, metaboliche e psicologiche, con notevolissime e onerose ripercussioni sulla spesa sanitaria pubblica.

A seguire, l'estratto dal libro "Obesità e sistema Endocrino" sulla chirurgia plastica post dimagrimento:

OBESITA’ E SISTEMA ENDOCRINO

CAPITOLO: LA TERAPIA CHIRURGICA PLASTICA

Autori: Alessandro Massei, Daniele Gandini

Unità Operativa di Chirurgia Plastica, Pisa

INTRODUZIONE – Il ruolo del chirurgo plastico

1 LA CHIRURGIA POST DIMAGRIMENTO

1.1 Addominoplastica

1.2 Mastoplastiche

1.2.1Mastoplastica riduttiva

1.2.2Mastopessi e mastoplastiche additive

1.3 Ginecomastia

1.4 Lifting cosce

1.5 Lifting braccia

1.6 Liposuzione

2 LA CHIRURGIA PRE/INTRA DIMAGRIMENTO

2.1 Le grandi dermolipectomie

2.2 Le grandi eventrazioni addominali

2.3 La mega-liposuzione nei grandi obesi

3 BIBLIOGRAFIA SELEZIONATA

INTRODUZIONE – Il ruolo del Chirurgo Plastico

Il compito del Chirurgo Plastico nel trattamento integrato del paziente obeso consiste sostanzialmente in due tipi di approcci; il primo, quello che generalmente viene adottato, è quello di trattare chirurgicamente gli inestetismi residuati a conclusione del programma di dimagrimento; il paziente ex obeso che ha concluso un’idonea terapia dimagrante con approccio di tipo internistico-dietetico o con chirurgia bariatrica, presenta infatti quasi sempre notevoli inestetismi nei vari distretti corporei, la cui gravità è proporzionale alla gravità dell’obesità di partenza, al peso perduto ed ad altri fattori quali l’età e l’elasticità della cute. Infatti frequentemente, soprattutto per grandi dimagrimenti ottenuti in tempi medio-brevi, la pelle non si ritira di pari passo mentre il grasso scompare e quindi possono formarsi grandi pliche che, oltre a provocare notevoli inestetismi, possono essere causa di gravi irritazioni cutanee, infezioni micotiche o impedimento al movimento.

Si tratta di interventi chirurgici nei quali vengono asportate masse cutaneo-adipose eccedenti soprattutto a livello di addome, interno cosce, braccia e mammelle.

In alcuni casi, l’obeso sottoposto a terapia dimagrante presenta, oltre agli eccessi cutanei, ancora aree di adiposità localizzate che non risentono dell’effetto delle terapie dietetiche e che quindi richiedono anch’esse un intervento chirurgico per essere definitivamente eliminate, ad esempio con una aspirazione solo del tessuto adiposo.

Lo scopo di questi interventi è perciò prevalentemente quello di ottenere vantaggi estetici e psicologici importanti per incoraggiare il paziente a mantenere un adeguato stile di vita con corrette abitudini alimentari, ma in molti casi danno comunque anche vantaggi dal punto di vista funzionale.

L’altro tipo di approccio al paziente obeso, da parte del chirurgo plastico, è quello pre od intra dimagrimento, indicato per quei casi selezionati che necessitino della preventiva rimozione di masse adipose talmente grandi da rendere difficile od addirittura impedire il movimento; queste masse adipose, generalmente addominali, possono essere talmente invalidanti per il paziente, al punto di rendere inefficace ogni programma dimagrante intrapreso.

Quest’ultimo tipo di pazienti richiede, dal punto di vista anestesiologico, particolari attenzioni, soprattutto nel postoperatorio, spesso infatti è richiesta una breve permanenza in terapia intensiva, fino alla normalizzazione della funzioni vitali; si tratta spesso infatti di persone con indice di massa corporea ancora molto elevato e quindi frequentemente portatori di tutte le problematiche connesse all’obesità: disturbi cardiologici, ipertensione, problemi respiratori e metabolici (diabete) e patologie vascolari. (4)

Nei successivi paragrafi saranno descritti i principali tipi di intervento a cui possono essere sottoposti questo tipo di pazienti.

1.1 ADDOMINOPLASTICA

Con questo intervento si asporta la cute ed il pannicolo adiposo sottocutaneo che sono in eccesso a livello addominale, come conseguenza della perdita di peso; l’intervento, che viene fatto in anestesia generale, consiste nell’asportazione di una losanga a tutto spessore, di cute e grasso sottocutaneo, con cicatrice residua sovrapubica, che si estende da una spina iliaca all’altra. (fig. 2) (6)

Generalmente in queste addominoplastiche post dimagrimento è necessario riposizionare l’ombellico e, a volte effettuare anche una resezione cutanea verticale, che esiterà, oltre alla cicatrice orizzontale sovrapubica, in una xifo-pubica, ma il risultato, nonostante gli esiti sarà comparativamente ben accettato. (3)

In questo intervento, a causa della frequente presenza di rilassatezza della parete addominale, conseguente alla perdita della componente adiposa viscerale, può essere utile una plicatura delle fasce dei muscoli retti addominali e degli obliqui, per ridare tono e contenzione alla parete stessa (fig 1).

La durata di questo intervento è mediamente di tre ore

1.2 MASTOPLASTICHE

1.2.1 Mastoplastica riduttiva

E’ indicata in caso di presenza di mammelle di grandi dimensioni anche dopo il dimagrimento. Con questo intervento viene asportata la necessaria quantità di tessuto mammario e cute eccedente, che può andare da poche decine di grammi ad oltre il chilo per mammella.; il tessuto mammario restante, comprendente il complesso areola-capezzolo, verrà poi modellato nella giusta posizione; esistono moltissime tecniche al riguardo che si sono sviluppate e perfezionate negli anni; tutte prevedono il mantenimento della connessione tra le areole ed il tessuto mammario residuo che perciò manterrà la sua funzione. In questi casi il complesso areola-capezzolo manterrà, anche se un po’ ridotta, la sensibilità tattile. (foto 1, 2) (8)

Anche in questi interventi, come sempre avviene in chirurgia plastica, necessitano di una accurata pianificazione preoperatoria con misure e disegni sulla zona da operare

Il tessuto mammario residuo manterrà le sue connessioni neuro-vascolari per mezzo di cosiddetti peduncoli di parenchima che possono essere orientati in diversi modi a seconda della tecnica adottata (postero-inferiori, interni e/o esterni, verticali, ecc..)

In alcuni casi di ipertrofie mammarie di grado elevato (gigantomastia vera) in pazienti non più giovani, può invece essere necessario il distacco e reinnesto delle areole, con perdita della funzionalità della ghiandola mammaria e della sensibilità delle areole. (fig 3) (9)

Si tratta di interventi abbastanza lunghi (circa 3-4 ore) e cruenti e, anche se è una evenienza rara, può a volte verificarsi una anemia postoperatoria con indicazione alla emotrasfusione.

1.2.2 Mastopessi e mastoplastiche additive

Per mastopessi si intende l’intervento di riposizionamento e rimodellamento delle mammelle che, a seguito del dimagrimento, si siano particolarmente rilassate verso il basso. Questa metodica permette di restituire alle mammelle un aspetto più tonico e gradevole (foto 3, 4).

Anche in questo intervento deve essere eseguito un accurato disegno preoperatorio, dove viene calcolata la nuova posizione che assumerà l’ areola.

L’intervento si effettua in anestesia generale; le tecniche più tradizionali prevedono come risultato, una cicatrice a “t” rovesciata, in alternativa, può essere adottata, ove possibile, una tecnica, definita “round block” che ha il vantaggio di lasciare una cicatrice solo intorno all’areola. (fig. 4)

In casi particolari, dove la mammella si presenti particolarmente ipoplasica, oltre che ptosica, può essere necessario l’impianto di una protesi in aggiunta alla mastopessi; la protesi potrà essere posizionata subito sotto la ghiandola mammaria o parzialmente al di sotto del muscolo grande pettorale.

Si tratta di impianti protesici in gel di silicone, che possono essere di forma rotonda, od avere una forma a goccia, cioè un profilo anatomico.

Le eventuali complicanze di questo tipo di intervento possono essere l’infezione, la dislocazione della protesi o la contrattura capsulare periprotesica; quest’ultima, fortunatamente abbastanza rara, consiste in un tardivo indurimento della mammella provocato dalla formazione di una capsula tenace di tessuto connettivo intorno alla protesi, che, in alcuni casi può anche rendere necessaria la rimozione della protesi stessa.

1.3 GINECOMASTIA

Il trattamento chirurgico della ginecomastia consiste nell’asportazione della ghiandola mammaria attraverso un’incisione intorno all’areola; nel caso del paziente post obeso, si tratta in genere non di ginecomastie vere, ma di adipomastia residua al dimagrimento; non sarà dunque una asportazione di solo tessuto mammario, spesso poco rappresentato, ma di residui adiposi localizzati, unitamente ad una eccedenza cutanea; in questi casi sarà perciò necessario rimuovere anche una corona circolare di cute eccedente intorno all’areola; una liposuzione della zona potrà essere eseguita come rifinitura, in concomitanza del suddetto intervento, che viene definito “adenectomia sottocutanea per via periareolare”.

1.4 LIFTING DELLE COSCE

Questo intervento è indicato per rimuovere eccedenze di cute e tessuto adiposo a livello dell’interno delle cosce.

L’intervento consiste nell’asportazione di una losanga cutaneo-adiposa a livello inguinale e nell’ancoraggio del lembo cutaneo inferiore ai muscoli adduttori della coscia. (7)

Generalmente viene fatto al termina dell’iter dimagrante, ma a volte viene richiesto nelle fasi iniziali del trattamento per consentire al paziente di potersi muovere senza difficoltà. (foto 7,8)

L’intervento si esegue in anestesia generale e dura circa tre ore.

1.5 LIFTING DELLE BRACCIA

Come per il lifting delle cosce, anche questo è un intervento che consente di eliminare la pelle ed il grasso sottocutaneo eccedenti, che possono residuare a seguito di grandi dimagrimenti (foto 9); per modesti cali di peso, infatti, il problema può essere risolto con una liposuzione; per marcati eccessi cutaneo-adiposi a livello delle braccia, sarà però necessario procedere con una asportazione a losanga a tutto spessore a livello della superficie postero-mediale del braccio, con una cicatrice residua che generalmente si estende dal gomito alla regione ascellare (fig 5) (1)

La durata dell’intervento è di circa 2 ore e viene solitamente eseguito in anestesia generale

1.6 LIPOSUZIONE

E’ la procedura indicata negli accumuli adiposi senza eccessiva eccedenza cutanea. L’intervento si esegue con cannule collegate ad un aspiratore che vengono introdotte attraverso la cute con incisioni di pochi millimetri.

La durata dell’intervento è variabile da un’ora a tre ore circa, a seconda della quantità di tessuto adiposo da aspirare.

Quando si prevede di lipoaspirare grandi quantità di tessuto adiposo (> 1500 cc) si esegue solitamente una infiltrazione preventiva della zona da trattare con un quantitativo di liquidi di volume pari al tessuto da asportare; il liquido iniettato è costituito da soluzione salina fredda, anestetico (carbocaina) ed adrenalina, e svolge un’azione di imbibizione del tessuto adiposo ed una vasocostrizione che tendono a ridurre così la perdita di liquidi, frequente in questo tipo di intervento.

La liposuzione può essere eseguita con cannule completamente manuali (tradizionali), ad oscillazione meccanica o con manipoli ad ultrasuoni; quest’ultima tecnica, di recente introduzione, utilizza cannule che emettendo un fascio di ultrasuoni distruggono selettivamente gli adipociti che vengono quindi aspirati; anche questa tecnica, prevede l’infiltrazione preventiva nel tessuto adiposo, di grandi quantità di liquidi (soluzione salina) al fine di ottimizzare il funzionamento degli ultrasuoni.

Il paziente sottoposto a questo tipo di intervento, soprattutto se ex-obeso, dovrà sempre essere trattato dopo l’intervento con una profilassi antitrombotica con opportuna dose di eparina calcica (generalmente eparina a basso peso molecolare) fino alla avvenuta rimozione delle guaine elastiche, che devono essere sempre indossate dai 7 ai 14 giorni, a seconda del tipo di liposuzione eseguito.

In questo tipo di pazienti si consiglia di solito di adottare una tecnica di liposuzione cosiddetta superficiale che consente, dopo l’intervento, una adeguata retrazione della cute e quindi un buon rimodellamento delle zone trattate (5).

2.3 LA MEGA-LIPOSUZIONE NEI GRANDI OBESI

Alcuni autori, in caso di grandi obesità nelle quali siano falliti precedenti tentativi di trattamento, con rifiuto od insuccesso della chirurgia gastrica o diversiva, trattano questi pazienti mediante l’aspirazione di grandi quantità di tessuto adiposo, con lipoaspirazione ad ultrasuoni (10-20 kg e più di grasso aspirato).

Questa procedura può essere anche utilizzata di supporto ai tradizionali trattamenti dietetici.

Studi eseguiti su grandi obesi sottoposti a questa procedura hanno dimostrato, oltre ad un certro vantaggio in termini di calo ponderale (spesso purtroppo temporaneo se il paziente continua ad avere un bilancio calorico sbilanciato), alcuni vantaggi sul piano metabolico, caratterizzati da un moderato riaggiustamento del metabolismo energetico sotto forma di variazioni dell’insulino resistenza e dei livelli di leptina (2).

Si tratta di pratica ad alto rischio anestesiologico e di elevato rischio di complicanze perioperatorie, da riservare a casi selezionatissimi a seguito di consulto multidisciplinare, e che non abbiano nessuna possibilità di intraprendere altro tipo di percorso.

3 BIBLIOGRAFIA SELEZIONATA

1) Baroudi R

Dermatolipectomy of the upper arm

Clin Plast Surg 1975, 2: 485

2) Busetto L, et al

Variazioni metaboliche dopo asportazione massiva di tessuto adiposo sottocutaneo con tecnica ultrasonica nell’obesità grave

Abstract, Atti 53° Congr Naz SICPRE, Pisa 16-18/9/2004

3) Gandini D, Massei A et al

Il trattamento della lipodistrofia addominale nell’obesità

Abstract, Atti 48° Congr Naz SICPRE, Gubbio 9/1999

4) Gandini D

Il ruolo del Chirurgo plastico nel trattamento del paziente obeso