Mappatura dei nei (o Videodermatoscopia): Il melanoma e altri tumori cutanei

Informazioni generali sul melanoma cutaneo

Il melanoma è una neoplasia maligna la cui sede più frequente è la cute.

Il melanoma cutaneo è un tumore maligno della pelle in forte aumento negli ultimi tempi; negli ultimi 10 anni il numero dei casi in Italia è raddoppiato, con circa 1000 nuovi casi annui, sia negli uomini che nelle donne. nessun tumore sta avendo un incremento elevato come il melanoma.

La prognosi, cioè la preventiva valutazione della gravità e del decorso della malattia, dipende, nel caso del melanoma, da diversi fattori istologici e biologici della lesione asportata, ma principalmente dal suo spessore in millimetri (indice di Breslow) al momento della diagnosi. Perciò, tanto più precoce è la scoperta di questo tumore quanto più è possibile poterne guarire.

I dati attualmente disponibili ci confermano che una adeguata prevenzione sotto forma di periodica mappatura dei nei, può diminuire sensibilmente la mortalità connessa a questa neoplasia.

Fattori di rischio

Le reali cause di insorgenza del melanoma non sono ancora state del tutto chiarite ma esistono dei fattori di rischio genetici, fenotipici (l'insieme delle caratteristiche dell'individuo) e ambientali, che fanno sì che alcune persone abbiano, rispetto ad altre, più possibilità di sviluppare questo tumore cutaneo. E’ infatti più esposto al melanoma chi ha un elevato numero di nevi (più di 50) con prevalenza di nevi cosiddetti displastici (atipici), carnagione chiara e lentigginosa (fototipi 1 e 2, cioe’ capelli rossi o biondi), familiarita’ per melanoma, cioè presenza di casi di melanoma nei familiari consanguinei (10% dei casi), storia di eccessive scottature da sole in età pediatrico-adolescenziale. Una eccessiva e protratta esposizione al sole, soprattutto se acuta e intermittente senza adeguate protezioni, resta infatti il più importante fattore di rischio 

Basti pensare che statisticamente, i più grandi produttori di melanomi al mondo sono gli australiani, popolazione, esclusi i pochi nativi, in larga parte con origini (e genetica) anglosassone, trapiantati in un ambiente ad elevatissima esposizione solare.

Tutti gli studi scientifici hanno infatti confermato che la principale causa ambientale per l’insorgenza del melanoma è la prolungata e non protetta esposizione a radiazioni solari ultraviolette di tipo uvB.

Importanti studi hanno recentemente dimostrato che l'uso protratto di lettini abbronzanti e lampade solari aumenta la probabilità di sviluppare un melanoma di oltre il 70 % rispetto a chi non ne fa uso. Nel novembre 2016 la Commissione Europea Ambiente e Rischi Emergenti ha confermato l'associazione tra uso di lettini abbronzanti in giovane età e sviluppo di neoplasie cutanee (carcinomi squamocellulari, epiteliomi basocellulari e melanoma) e oculari (melanoma dell'occhio). Aquesto si aggiunge l'inutilità dell'uso d elle lampade uv al fine di produrre vitamina D.

Australia e Brasile hanno messo al bando l'uso di lettini abbronzanti a partire dal 2014; chi proponeva questo tipo di trattamenti ha avuto in quei paesi, due anni di tempo per convertire queste procedure con altre attività. In molti altri paesi (in Europa non ancora...) ai centri che propongono i lettini abbronzanti sono state imposte regole d'uso, obbligatorietà di screening medico dei clienti e linee guida d'uso molto ferree.

Altri importanti fattori di rischio iatrogeni (esterni) da considerare seriamente sono le terapie immunosoppressive, le radiazioni ionizzanti (vedi sotto) e alcune sostanze chimiche (derivati del petrolio e pesticidi).

Importanti studi americani hanno pienamente dimostrato che una adeguata campagna di prevenzione (esame dermatoscopico della pelle con apparecchi ad epiluminescenza ad alta risoluzione) è associata ad una ridotta incidenza di melanoma e ad una ridotta mortalità legata al precoce riconoscimento delle lesioni con conseguente riduzione di rischio di malattia avanzata, difficilmente curabile (la cosiddetta mappatura dei nei).

Riguardo alla differente importanza dei fattori di rischio tra paese e paese, sarebbe importante, in futuro, stabilire delle linee guida di prevenzione diverse a seconda del paese e perché no, in casi come l’Italia, a seconda della regione, data la enorme differenza di clima e esposizione solare tra il nord ed il sud del paese.

Il fattore occupazionale dell’esposizione solare è molto importante: chi per motivi di lavoro deve per forza esporsi al sole per periodi prolungati necessita di maggiori controlli preventivi. In ogni caso anche l'esposizione saltuaria ma intensa (di tipo ricreazionale) soprattutto in soggetti a pelle chiara è un importante fattore di rischio per melanoma, con tempo di latenza per sviluppare la neoplasia che può essere anche di molti anni.

Recenti studi hanno dimostrato la correlazione tra incremento dello sviluppo di neoplasie cutanee e l’esposizione protratta, ad alte quote, dei piloti e degli assistenti di volo delle compagnie aeree, non alle radiazioni ultraviolette ma bensì alle radiazioni ionizzanti; fortemente presenti alle quote di volo degli aerei di linea (8-9000 mt); questo ha portato ad intensificare, in quelle categorie, le visite periodiche di medicina del lavoro, con accurate mappature cutanee.

Gli abitanti di paesi con grandi altitudini (4000-5000 mt) come ad esempio il Tibet, esposti a dosi costanti ed elevate di radiazioni ultraviolette non filtrate e a radiazioni ionizzanti, molto potenti in quota, hanno una capacità molto maggiore di altre popolazioni di sviluppare tumori cutanei di vario tipo (melanomi, carcinomi basocellulari o squamocellulari)

Purtroppo, uno screening preventivo di routine per le fasce a rischio di melanoma in Italia non è previsto da parte delle Aziende Sanitarie, come nel caso di altre neoplasie (es. mammella, intestino o, in alcune regioni, prostata), e le poche efficaci campagne di prevenzione sono solo il frutto di isolate iniziative di volontariato (lilt, acm, pubblica assistenza-avis e altro).

Il melanoma è un tumore che se non diagnosticato e trattato precocemente può essere difficilmente curabile.

Ogni anno in italia più di 35000 persone sviluppano un melanoma e circa 7400 muoiono a causa di esso; negli ultimi 10 anni i casi di melanoma diagnosticato sono raddoppiati rispetto agli anni precedenti. Recenti studi hanno purtroppo evidenziato che nelle persone sotto i 40 anni l'aumento di melanomi è stato negli ultimi anni di otto volte nelle donne e di 4 volte negli uomini.

Se diagnosticato per tempo il melanoma può essere curabile; E’ un tumore che origina dai melanociti (le cellule della pelle che contengono il pigmento chiamato melanina); Il melanoma si forma da melanociti trasformati in cellule tumorali a seguito di mutazioni provocate da agenti esterni (radiazioni uv e ionizzanti) con maggior frequenza in soggetti geneticamente predisposti (familiarità del melanoma). Il melanoma è un tumore che se non trattato precocemente  ha una elevata possibilità di metastatizzare.

La lesione può apparire improvvisamente sulla pelle sana o può originare da un nevo preesistente, anche congenito; le sedi più a rischio sono quelle generalmente più esposte (il tronco per l’uomo e le gambe e le braccia per la donna); 

Che cos'è il neo?

Il neo (o nevo) è un accumulo di melanociti che producono la melanina, il "colorante" della pelle. il neo può essere rilevato o no (piano). Sono presenti alla nascita o possono insorgere in seguito aumentando di numero e dimensioni; su questo influisce sia la genetica dell'individuo che i sopradescritti fattori ambientali. Il melanoma cutaneo ha origine proprio dai melanociti, che, se subiscono un danneggiamento da radiazioni possono sfuggire al controllo dell'organismo e, in soggetti predisposti, dare origine al temibile tumore cutaneo.

Quali sono i nei più a rischio?

Alcune regole molto semplici possono aiutare a riconoscere un melanoma da un nevo tranquillo:

Una semplice procedura che il paziente può adottare anche da solo per fare una prima valutazione dei propri nei è quella di applicare la regola dell'ABCDE, ricordando le prime cinque lettere dellalfabeto, e cioè porre attenzione alle seguenti caratteristiche del nevo, che se presenti (soprattutto se piu di due-tre) impongono alla persona di segnalare la cosa al proprio medico di famiglia, che deciderà quindi se richiedere la visita dello specialista.

A (asimmetria) -  la lesione non è regolare, non ha aspetto rotondeggiante ma asimmetrico, con le due sue ideali metà non sovrapponibili

B (bordo irregolare) - il contorno della lesione non è regolare ma frastagliato, come la costa di un'isola

C (colore non omogeneo) - il colore non è uniforme, ma ci sono zone piu scure, irregolari, con tonalità nerastre, bluastre, color piombo o anche rossastre, alternate a zone più chiare dette aree di regressione (aspetto variegato)

D (dimensioni/diametro) - solitamente un nevo, per considerarsi sospetto deve avere dimensioni dai 5-6 mm in poi

E (evoluzione/estensione) - è molto importante; il nevo che cambia aspetto, che cresce nel giro di pochi mesi in larghezza oppure in elevazione richiede una valutazione. non è detto che tutte le lesioni che crescono rapidamente siano dei melanomi, ma il melanoma si presenta solitamente come repentina variazione e modifica di nevo preesistente

La mappatura dei nei con la videodermatoscopia

La cute del paziente deve essere osservata con uno strumento chiamato videodermatoscopio (o microscopio ad epiluminescenza). I vecchi dermatoscopi ottici a lente, anche se da sempre validi se in buone mani, sono caduti  ormai praticamente in disuso). Gli apparecchi di ultima generazione (videodermatoscopi a luce polarizzata con illuminazione a diodi, collegati ad un computer dedicato) consentono l'esame delle lesioni pigmentate della cute con elevatissima risoluzione e permettono anche una accurata misurazione e la registrazione delle immagini acquisite da utilizzare per il cosiddetto follow up (controlli e monitoraggio nel tempo); La possibilità di memorizzare e archiviare le immagini acquisite consente allo specialista di fornire al paziente, se richieste, le immagini stesse, sotto forma cartacea o in file. L'utilizzo di questi apparecchi (purtroppo tutt'oggi ancora poco usati sia dai centri ospedalieri che dagli specialisti privati..) consente di evidenziare nei minimi particolari alcune caratteristiche delle lesioni non visibili ad occhio nudo o con gli strumenti ottici tradizionali: i cosiddetti caratteri dermatoscopici, analizzabili sotto forma di "pattern" che se ben interpretati sono in grado di orientare lo specialista ed aiutarlo nella diagnosi precoce del melanoma o di altri pericolosi tumori cutanei. La videodermatoscopia rappresenta dunque un importantissimo esame di secondo livello necessario per la caratterizzazione delle lesioni pigmentate cutanee, non più possibile con un esame solamente clinico (primo livello).

Il Dott. Daniele Gandini si interessa di diagnostica, monitoraggio e chirurgia dei tumori della pelle da circa 20 anni (dal 1996 al 2010 ha gestito l'ambulatorio per il melanoma nella Unità Operativa di Chirurgia Plastica dell'Azienda Ospedaliera-Univ. Pisana in Gruppo Multidisciplinare con la U.O. di Oncologia, la Medicina Nucleare, la Anatomia Patologica e la Chirurgia Generale e Trapianti di Cisanello seguendo più di 500 pazienti in follow-up post chirurgia del melanoma;

Nel 2004 è tra i soci fondatori della “Associazione Contro il Melanoma”, ONLUS con lo scopo di promuovere e sostenere la ricerca, l'informazione e la prevenzione sul melanoma maligno. (www.associazionecontromelanoma.it).  Per 12 anni, dal 2001 al 2012 ha eseguito con due campagne di visite ambulatoriali all’anno (preestiva e autunnale) presso la Pubblica Assistenza-Avis di Borgo a Buggiano (Pistoia) uno screening di prevenzione per il melanoma ed i tumori cutanei sulla popolazione del comune, dove ha visitato gratuitamente più di 3000 residenti. Ha pubblicato 16 lavori scientifici su riviste internazionali sull' argomento melanoma.

Ha poi continuato a dedicarsi a questa attività, dal 2010, sempre a Pisa, presso la Casa di Cura S. Rossore, dove esegue la mappatura dei nevi per diagnosi di melanoma e altri tumori cutanei, utilizzando, già dal 2007 un videodermatoscopio digitale.

Dal 2015 utilizza un videodermatoscopio a luce polarizzata (diodi) di ultima generazione a doppio monitor, con videocamera ad alta risoluzione, archiviazione delle immagini con sistema dermascope, localizzazione delle lesioni direttamente sul paziente e programma per dermanalisi computerizzata delle lesioni pigmentate con studio dimensionale e colorimetrico (ad isole) (Sistema Vidix).  Le immagini vengono archiviate e conservate nel rispetto della legge 675/1996 e succesivo DPR 445/2000 e della circolare del Ministero della Sanità n° 61 del 19/12/1996. Oltre al referto della visita cartaceo, a richiesta del paziente, viene consegnato il referto specifico dell'esame con le immagini acquisite,  in formato digitale (supporto usb o invio per email).

 

Quando/ogni quanto deve essere fatta la mappatura dei nevi?

In genere è consigliabile a tutti di eseguire un controllo dei nevi (videodermatoscopia) almeno ogni 18-24 mesi. Chi ha fattori di rischio generici (pelle chiara, capelli rossi o biondi con occhi verdi/celesti con tendenza a scottarsi al sole e elevato numero di nevi) deve scendere ad almeno un controllo ogni 10-12 mesi, per chi ha fattori di rischio elevati e specifici (sindrome del nevo displastico o 2 casi di melanoma in famiglia) o ha già avuto un melanoma o altri tumori della pelle, può essere necessario eseguire controlli videodermatoscopici anche semestrali.

L'esame completo è bene che abbia sempre una durata di non meno di 20-30 minuti.

alcune delle INIZIATIVE sulla prevenzione, E ARTICOLI DIVULGATIVI NON SCIENTIFICI SUl MELANOMA FATTI IN TOSCANA DAL DOTT. DANIELE GANDINI (cliccare sui links qui sotto)

Link e approfondimenti:

Per approfondire ulteriormente l'argomento consiglio il sito www.ilmelanoma.com  a cura di Nicola Angelotti, dermatologo

Nel 2007 Daniele Gandini dà il suo contributo alla stesura del volume: "Raccomandazioni Cliniche per il Melanoma Cutaneo" pubblicato dalla Regione Toscana a cura dell' Istituto Toscano Tumori (ITT). La pubblicazione è scaricabile al link:  Pubblicazione su sito  Istituto Toscano Tumori

Associazione di volontariato che si occupa di Melanoma:  www.associazionecontromelanoma.it

La chirurgia del melanoma:

Tutti i nevi possono, senza pericolo essere asportati chirurgicamente, oltretutto, l’asportazione di una lesione sospetta è l’unico modo per scoprire precocemente se si tratta di un melanoma e quindi di salvare la vita al paziente.

Negli stadi iniziali il melanoma è guaribile con una adeguata escissione chirurgica della lesione con margini ben definiti dettati dalle linee guida internazionali; in alcuni casi può essere necessario asportare anche uno o più linfonodi regionali dopo averli localizzati con un apposito esame (ricerca del linfonodo sentinella). 

Il corretto approccio ad una lesione pigmentata sospetta della pelle deve sempre essere quello di una escissione limitata (1-2 millimetri di margine) e sutura diretta. Una asportazione subito ampia, come era in uso fino a 15-20 anni fa, è ora assolutamente da evitare, dato che l’esito cicatriziale ampio, comprometterebbe irrimediabilmente la eventuale (ove indicata) procedura di ricerca del linfonodo sentinella;

Anche la piccola cicatrice della prima escissione a scopo bioptico deve comunque essere sempre fatta nel rispetto assoluto delle regole della chirurgia plastica, e cioè estrema delicatezza nel maneggiare i tessuti,  emostasi rapida ed accurata per evitare rischi di diffusione di eventuali cellule maligne. L’escissione di un sospetto melanoma deve essere sempre completa e a tutto spessore eccetto in rarissimi casi selezionati, dove per evitare demolizioni invalidanti in assenza di diagnosi certa, possono essere indicate biopsie intralesionali. 

L’ escissione limitata del nevo sospetto deve essere sempre eseguita a bisturi  (non elettrobisturi né laser!) e può essere generalmente fatta ambulatoriamente, in anestesia locale, con infiltrazione di anestetico, possibilmente con l’aggiunta di adrenalina, non infiltrando la zona sottostante la lesione ma sola mente ai margini (anestesia a barriera). La chiusura della piccola losanga cutanea richiede, praticamente in qualsiasi distretto cutaneo, solamente una sutura diretta sia dei piani profondi che della cute. Se non strettamente necessari (lesioni grandi in zone particolari), sono assolutamente da evitare lembi locali e tantomeno innesti cutanei in prima istanza, sempre per l’elevato rischio di compromissione delle vie linfatiche.

In caso di conferma di melanoma, si dovrà quindi provvedere il prima possibile, e comunque non oltre i tre mesi, all'allargamento  dell’escissione limitata secondo le attuali linee giuda. In questo caso, a seconda della zona, può essere indicata l’esecuzione di lembi di vicinanza o innesti, in questa fase consentiti, dato che l’eventuale marcatura del linfonodo con mezzo di contrasto è già stata fatta. La procedura della radicalizzazione chirurgica (allargamento) viene infatti eseguita subito dopo la linfoscintigrafia (il giorno stesso o il giorno dopo), insieme alla linfadenectomia selettiva (asportazione del linfonodo sentinella). In ogni caso, per la riparazione della perdita di sostanza residua dovranno essere sempre adottate le procedure più semplici, e la chiusura diretta, ove possibile, è sempre da preferire. L’utilizzo di lembi ad isola è da riservare eccezionalmente solo ai casi di esposizione di strutture ossee, vascolari o tendinee. L’innesto è, anche se esteticamente meno valido, preferibile ai lembi locali, dato che può facilitare l’individuazione di eventuali metastasi locoregionali. I margini di allargamento attuali sono, rispetto al passato, decisamente ridotti, basti pensare che solo 15 anni fa veniva ancora eseguito il cosiddetto allargamento di Olsen (chirurga finlandese) che prevedeva escissioni di 10 cm e oltre, anche se con il risparmio della fascia muscolare. Le attuali riduzioni (nel peggiore dei casi 3 cm) permettono nella maggioranza di casi di eseguire una adeguata chiusura della zona, ma alcune zone sensibili, come ad esempio naso, palpebre, orecchio, possono richiedere piccole modifiche ai protocolli, con riduzione dei margini, al fine di poter consentire una buona ricostruzione della zona, senza provocare mutilazioni invalidanti; anche qui la chirurgia plastica ha molte soluzioni,  consentendo il rimodellamento senza distorsioni anche dopo una escissione allargata di melanoma. In caso di melanoma sotto ungueale di mano e piede le linee guida impongono la disarticolazione della intera falange distale; per melanomi prossimali delle dita, qualora non sia possibile eseguire adeguati margini di escissione è indicata la completa amputazione del dito interessato compreso il metacarpo per la mano e il metatarso al piede  

Il linfonodo sentinella 

In caso di melanomi di spessore secondo Breslow uguale o maggiore di un millimetro, in caso di numero di mitosi maggiore di 1 e in caso di ulcerazione, è prevista la ricerca ed asportazione per istologico del linfonodo sentinella.

Questa tecnica, che consiste nella visualizzazione della via linfatica e del linfonodo drenante la zona del melanoma, richiede anch'essa alcuni importanti accorgimenti da parte del chirurgo plastico che la esegue. La procedura prevede l'esecuzione di un semplice esame chiamato linfoscintigrafia, da fare o il giorno prima o il giorno stesso dell'intervento e che consentirà da parte del medico nucleare, di guidare con esattezza il chirurgo alla localizzazione e all'asportazione del linfonodo (o linfonodi) radiomarcati. A seconda del numero di linfonodi evidenziati e delle sedi, potrebbe essere necessaria l'anestesia generale, ma spesso è sufficiente una sedazione più anestesia locale.   Il radiofarmaco utilizzato dal medico nucleare, consentirà al chirurgo, con l’utilizzo di un rilevatore di scintigrammi intraoperatorio (gamma probe), di localizzare e rimuovere il linfonodo senza problemi e con elevatissima precisione. L’utilizzo aggiuntivo di un colorante vitale (bleu di metilene o patent blue V) può ulteriormente facilitare “visivamente” il compito del chirurgo nella individuazione del linfonodo. Il colorante vitale dovrà essere iniettato nelle stesse sedi del radiofarmaco (intorno alla cicatrice) dieci minuti prima dell’intervento chirurgico.  Se ben eseguita, questa tecnica ha un bassissimo rischio di complicanze locali come ematomi, sieromi, danni nervosi, linfedema dell’arto. Sono interventi che si possono fare generalmente in regime di day hospital anche in caso di anestesia generale.  Controindicazioni all’ esecuzione di questa procedura sono, oltre alla pregressa asportazione non limitata del melanoma o l' uso di lembi od innesti nella prima escissione, la presenza di evidenti adenopatie linfonodali, evidenza di metastasi a distanza e/o viscerali, gravi patologie associate.  Una controindicazione relativa è l’obesità.

Con gli attuali margini di escissione, minimi rispetto agli anni passati, i vecchi e antiestetici esiti cicatriziali dopo la chirurgia del melanoma sono ridotti al minimo, ma in alcuni casi, può essere richiesta dai pazienti (soprattutto se giovani donne) una correzione delle cicatrici residue. Per motivi oncologici (controllo delle possibili recidive satelliti regionali) è sconsigliato eseguire procedure correttive soprattutto se con apporto di tessuti (lembi, lipofilling) entro i 10 anni obbligatori di follow up (controlli nel tempo); alcuni casi di melanomi sottili, e cioè a basso rischio di ripresa di malattia, possono prevedere procedure estetico-ricostruttive anche dopo solo cinque anni.

Dopo diagnosi istologica finale anche del linfonodo sentinella, da parte del patologo, in base al risultato dell’esame, il chirurgo insieme alll’oncologo decideranno quindi la necessità o meno di dover eseguire eventualmente una terapia adiuvante con interferone, che può variare come dose o durata a seconda del caso. 

Tempi di recupero e prognosi

In caso di asportazione di melanomi agli stadi iniziali (stadio 0 ed 1) la guarigione è rapida e senza postumi, con una percentuale di sopravvivenza a 5 anni praticamente del 100%¸ per stadi superiori, la prognosi è in funzione dello spessore istologico della lesione.  

I pazienti sottoposti a chirurgia del melanoma dovranno inoltre essere seguiti ambulatoriamente con scadenze ben definite, a seconda dello spessore istologico e di altri parametri individuati dal patologo (numero di mitosi, presenza di ulcerazione ed altri); il cosiddetto follow up dovrà essere sempre eseguito per almeno 10 anni dalla diagnosi, con periodici esami strumentali decisi dallo specialista (di solito indagine radiografica polmonare, ecografia epatica e linfonodale); in casi selezionati, su indicazione dell'oncologo potrà essere eseguita una tac total body o una pet-tac (tomografia ad emissione di positroni), come previsto dalle linee guida italiane ed internazionali per il melanoma.

Asportazione tumori maligni cutanei e nevi giganti congeniti

Gli altri tumori maligni della cute (epiteliomi baso o spinocellulari, sarcomi o altro) richiedono procedure chirurgiche diverse a seconda del tipo, della sede di insorgenza e della loro estensione; si va da semplici asportazioni e suture dirette, a lembi cutanei di vicinanza, innesti di cute o vere e proprie ricostruzioni plastiche.

I nevi giganti congeniti o nevi melanocitici congeniti giganti, sono presenti fin dalla nascita e si presentano come una macchia scura a voltee ricoperta da peluria. piccoli nevi (fino a 1-2 cm) possono essere presenti in un bambino su 1000 nati circa, nevi maggiori, anche estesi per diverse decine di cm possono presentarsi in 1 neonato ogni 30000-50000). I nevi giganti devono giungere all’attenzione del chirurgo plastico il prima possibile; in alcuni casi può essere infatti indicata una asportazione già nei primi giorni di vita quando il nevo è ancora localizzato negli strati superficiali della cute. le possibilità di rimozione di queste estese lesioni pigmentate sono diverse: si va dall'asportazione ed innesti sottili prelevati da aree sane, all'asportazione e riparazione con lembi di cute sana precedentemente espansi (dilatati progressivamente) con espansori cutanei. L'asportazione completa, a volte può richiedere molti interventi e molti anni di trattamento; i minimi residui di pigmentazione che possono rimanere dopo le suddette procedure, potranno essere rimosse con un trattamento laser, che consentirà anche di rimuovere definitivamente eventuali peli residui, presenti spesso in queste lesioni.

Per informazioni, consigli e assistenza contattare l'associazione nevo melanocitico congenito gigante www.nevogigante.it  mail: info@nevogigante.it